Arkusz zaliczeń ucznia ubiegającego się o kartę rowerową
ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄImię i nazwisko ucznia ……………………………………..……………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ………………………….………………….…………………………..…………Klasa ………………
Szkoła …………………………………………….………….Miejscowość …………………………. Adres zamieszkania …………………………………………………..…………………………………Oświadczenie rodziców lub prawnych opiekunów ucznia/uczennicy
Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………… oświadczam, iż wyrażam zgodę na wydanie mojemu synowi/córce* …………………………………………………….… ……………………………….…….. uczniowi/uczennicy* klasy …..…..….. karty rowerowej.
.
……………………………………………... ………………………………
(miejscowość i data) (czytelny podpis rodziców lub prawnych opiekunów)*niepotrzebne skreślić
Lp.
Podpis nauczyciela lub innej upoważnionej osoby
Uwagi
Opinia nauczyciela (wychowawcy)
na podstawie obserwacji zachowań uczniaWiadomości teoretyczne
Obsługa techniczna motoroweru
Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego
Pomoc przedlekarska
*Nie posiadam karty rowerowej
*Posiadam kartę rowerową wydaną w szkole w dniu.........................
Seria i numer karty rowerowej..........................................
Numer wpisu................................................
Nauczyciel wychowania-komunikacyjnego DYREKTOR SZKOŁY
...............................................
(pieczęć, podpis)
Kontakty
- Szkoła Podstawowa nr 1 w Stróży
- 12 373 31 62
- Stróża 1
32-431 Stróża
Poland
Logowanie
Powered by aSc EduPage