………………………..

     /pieczęć placówki -ADO/

FORMULARZ ZGODY  NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

01. Imię i nazwisko dziecka/uczestnika, adres zamieszkania:

 

02. Rok urodzenia dziecka:

 

 

03. Imię i nazwisko matki i ojca bądź opiekuna prawnego, telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna*:

 

04. Oświadczam, że moje dziecko spełnia wymogi zdrowotne pozwalające na uczestnictwo we wszelkich uroczystościach/zajęciach/wycieczkach organizowanych przez Szkołę Podstawową nr1 w Stróży oraz

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się wraz z dzieckiem z klauzulami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych dla których Administratorem Danych Osobowych jest Szkoła Podstawowa n1 w Stróży*

 

Klauzule dostępne na tablicy ogłoszeń szkoły  i na stronie: WWW.sp1-Stroza1.edupage.org

 05. Moje Dziecko może opuszczać zajęcia samo                     

                                                              *zgadzam się/nie zgadzam                                                                                

W przypadku zgody należy podpisać poniższe oświadczenie

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojej córki/mojego syna oraz oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka po zakończonych lekcjach

 

                                                                                                 …………………………………………………………………..

                                                                                               Podpis rodzica/opiekuna

06. Dodatkowe informacje o dziecku np. ewentualne uwagi dot. stanu zdrowia, stałych lekarstw, które dziecko przyjmuje ( uwagi rodzica/opiekuna):

 

.............................................................................................................................................................................................

07. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych jako rodzica/opiekuna prawnego* oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka i umieszczanie  zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka,  zarejestrowanych podczas zajęć, wycieczek i uroczystości  zorganizowanych przez  SP1 w Stróży oraz związanych z uczestnictwem w programach, projektach, zawodach, konkursach i innych przedsięwzięciach placówki oraz ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przez moje dziecko na stronie internetowej SP1 w Stróży, profilach internetowych zarządzanych przez  SP1 w Stróży  oraz w mediach i prasie w celu informacji i promocji SP1 w Stróży.

                                                                                         *zgadzam się/nie zgadzam                                        

Zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ja, niżej podpisany wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu domowego, komórkowego lub do pracy) oraz danych osobowych (imię i nazwisko, numer PESEL, data i miejsce urodzenia, imiona i nazwiska rodziców, adres zamieszkania, numer telefonu, dane o stanie zdrowia) mojego dziecka w celu realizacji zadań wynikających z działalności statutowej SP1 w Stróży .

                                                                                      *zgadzam się/nie zgadzam                                        

* nie potrzebne skreślić bądź prawidłowe podkreślić

                                                                                                              …………………………………………………………………..

                                                                                                                   Podpisy rodziców/opiekunów praw

Podstawa prawna:

1. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
2. Ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. 1994 nr 24 poz. 83) - Art.81 i 83
3. Kodeks Cywilny - Art. 23 i 24
4. Ustawa – Prawo Oświatowe.

08.Miejscowość, data, podpis osoby wypełniającej formularz tj. prawny opiekun dziecka:

                                                                                                             

…………………………………………………………………..

                                                                                                    Podpisy rodziców/opiekunów prawnych

09.Uwagi:* *wypełnia dyrektor placówki oświatowej w Gminie Pcim